Muster für einen Antrag inkl. Sepa-Lastschrift-Mandat
Musterverein e.V.
An der Düne 1
18375 Prerow a. Darß
Aufnahmeantrag
Hiermit beantrage ich,
Name, Vorname:
Geburtsdatum:
Straße, Hausnummer:
PLZ, Ort:
Telefon:
E-Mail:
die Aufnahme in den Musterverein e.V. ab dem _________
Jahresbeiträge (zutreffendes bitte ankreuzen):
[ ] 00,00 € Erwachsene aktive Mitglieder
[ ] 00,00 € Erwachsene inaktive und fördernde Mitglieder
[ ] 00,00 € Erwachsene Familienangehörige
[ ] 00,00 € Jugendliche Mitglieder bis 18 Jahre
[ ] 00,00 € Schüler, Studenten, Azubi über 18 Jahre
Einzug erfolgt jährlich am TT.MM.JJJJ (keine Vorabinformation mehr nötig)
Ort, Datum Unterschrift
Bei Minderjährigen Unterschrift des gesetzlichen Vertreters
SEPA-Lastschriftmandat
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE99ZZZ01234567840
Mandatsreferenz: (wird separat mitgeteilt)
Ich ermächtige den Musterverein e.V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Musterverein e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Vorname und Name (Kontoinhaber)
Straße und Hausnummer
Postleitzahl und Ort
______________________________________ _ _ _ _ _ _ _ | _ _ _
Kreditinstitut (Name und BIC)
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IBAN